ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Нижеподписавшийся(-аясь) гражданин(-ка) Российской Федерации, данные которого(-ой) указаны в разделе 6 Договора, именуемый(-ая) в дальнейшем «Заказчик», и Общество с ограниченной ответственностью «Восстановление» (ООО ВС), осуществляющее деятельность по адресу: г. Москва, Мичуринский пр-кт, д.25, корпус 2, помещение №188 (далее – «Клиника»), в соответствии с лицензией № Л041-01137-77/04132361 от 13.01.2026, выданной Департаментом здравоохранения г. Москвы, со сроком действия: бессрочно (далее – «Лицензия»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», совместно именуемые в дальнейшем «Стороны», а по отдельности – «Сторона», заключили настоящий договор оказания платных медицинских услуг (далее – «Договор») о нижеследующем.
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
По Договору Исполнитель обязуется на основании обращений Заказчика оказывать лично Заказчику платные лечебно-диагностические услуги и медицинскую помощь: первичную, в том числе доврачебную, врачебную и специализированную, медико-санитарную помощь (далее – «Медицинские услуги») в Клинике в соответствии с Правилами посещения Клиники (далее – «Правила посещения Клиники»), а Заказчик обязуется принимать и оплачивать Медицинские услуги в порядке и на условиях, предусмотренных Договором.
По запросу Заказчика Исполнитель вправе оказывать дополнительные услуги, связанные с Медицинскими услугами, но не являющиеся медицинскими и не входящие в предусмотренный Лицензией перечень (далее – «Дополнительные услуги», совместно с Медицинскими услугами – «Услуги»).
Стоимость оказываемых в Клинике Услуг (далее – «Стоимость») определяется на основании прейскуранта Исполнителя (далее – «Прейскурант»), а конкретный перечень, содержание и сроки оказания Услуг определяются Лицензией и перечнем оказываемых в Клинике Услуг (далее – «Перечень»), действующими на момент обращения за соответствующей Услугой, если иное не предусмотрено соглашением Сторон в письменной форме.
Правила посещения Клиники, Прейскурант и Перечень должны быть утверждены Исполнителем и размещены в общем доступе в Клинике на информационном стенде (в службе клиентского сервиса), а также дополнительно могут быть размещены на официальном сайте Исполнителя в сети Интернет по адресу: https://ya-zhizn.ru/ (далее – «Сайт»), при этом в случае расхождений приоритет имеет версия, размещенная в Клинике на информационном стенде.
Подписывая Договор, Заказчик подтверждает, что до обращения за Медицинскими услугами он изучил информацию о Стоимости, а также содержании и особенностях оказания Услуг, содержащуюся в Перечне, и принимает соответствующие условия.
Стоимость Услуг включает все налоги и расходы Исполнителя на оказание таких Услуг, если прямо не предусмотрено иное, и должна быть указана в Прейскуранте с указанием применяемой Исполнителем ставки налога на добавленную стоимость (НДС) и выделенной суммой налога (если применимо).
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
Заказчик вправе получить любую Медицинскую услугу, входящую в Перечень, при наличии у него соответствующих показаний и/или отсутствии противопоказаний, обратившись в Клинику в порядке живой очереди или по предварительной записи в рабочее время Клиники в соответствии с графиком работы специалистов Клиники, установленным Исполнителем (далее – «График»), при этом:
Заказчик посещает согласованные или заказанные процедуры и мероприятия в рамках согласованных с Исполнителем Услуг в согласованное с Исполнителем время, а при возникновении обстоятельств, из-за которых Заказчик не может прибыть в согласованное время, Заказчик обязан предупредить об этом Исполнителя не менее чем за 24 часа до начала соответствующей процедуры или мероприятия;
Об изменениях в Графике, затрагивающих Заказчика, Исполнитель уведомляет Заказчика при первой возможности;
В случае отсутствия специалиста Клиники на месте по объективным и не зависящим от Исполнителя причинам, либо в случае опоздания Заказчика более чем на 15 минут, а также явки Заказчика в состоянии, когда у Исполнителя есть основания полагать, что Заказчик не способен понимать значение своих действий, Исполнитель вправе отложить оказание Услуги и согласовать с Заказчиком другое время;
До начала оказания Медицинской услуги Заказчик предоставляет информированное добровольное согласие (далее – «Согласие»), поэтому при его отсутствии Исполнитель не вправе оказывать Медицинские услуги и, если отсутствует угроза для жизни Заказчика, обязан отказать в оказании запланированных Медицинских услуг, либо отложить оказание Медицинской услуги до момента предоставления Согласия и согласовать с Заказчиком другое время;
Заказчик обязуется соблюдать Правила посещения Клиники.
Исполнитель обеспечивает порядок в Клинике и соблюдение Правил посещения Клиники, при этом в случае несоблюдения Заказчиком Правил посещения Клиники, если отсутствует угроза для жизни Заказчика, Исполнитель вправе отказать в оказании Услуг или отложить оказание Услуг и согласовать с Заказчиком другое время.
Для целей организации контроля за порядком, обеспечения безопасности специалистов Клиники и ее посетителей, а также в целях противодействия терроризму Исполнитель вправе вести видеозапись в помещениях Клиники, включая кабинеты специалистов Клиники, в соответствии с Правилами посещения Клиники и иными нормативными актами, утвержденными Исполнителем и доведенными до сведения посетителей Клиники.
Заказчик обязан уведомить Исполнителя о наличии у него противопоказаний к отдельным Медицинским услугам, или применяемым при их оказании препаратам или медицинскому оборудованию, а также о наличии сомнений, что у него такие противопоказания отсутствуют. Исполнитель вправе в любой момент отказаться от оказания Медицинской услуги или остановить ее оказание в случае выявления таких противопоказаний у Заказчика или сомнений в их отсутствии, а также в случае выявления опасности для жизни Заказчика изменить перечень и/или объем Медицинских услуг по медицинским показаниям без согласования с Заказчиком, но с его обязательным уведомлением о соответствующих изменениях.
После первичной консультации Стороны могут согласовать курс лечения с определенным набором Медицинских услуг, исходя из рекомендаций специалистов Клиники и пожеланий Заказчика, и зафиксировать соответствующий перечень Медицинских услуг и их Стоимость на весь период проведения курса лечения (далее – «Курс»), при этом в случае изменения содержания отдельных Медицинских услуг из Курса до того, как они были оказаны, Исполнитель обязуется уведомить об этом Заказчика, а Заказчик в случае несогласия вправе отказаться от таких Медицинских услуг и запросить возврат уплаченных денежных средств в соответствующей части.
Исполнитель оказывает Услуги в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к их качеству, при этом Исполнитель обязан:
Предоставить Заказчику информацию об Услугах, включая Перечень и Стоимость;
При первом обращении Заказчика завести медицинскую карту для заполнения данных о Заказчике, обследованиях и оказываемых Медицинских услугах, а также о результатах их оказания, при этом обеспечить сохранность получаемой от Заказчика информации, которая не подлежит разглашению в соответствии с законодательством Российской Федерации;
Провести обследование и оказание Медицинских услуг в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями Заказчика;
Оформлять необходимую медицинскую документацию в процессе оказания Медицинских услуг, а также в предусмотренном законодательством Российской Федерации порядке выдавать медицинские документы, их копии и выписки из них после оказания Медицинской услуги без взимания дополнительной платы;
Обеспечивать соблюдение режима конфиденциальности и врачебной тайны в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;
В случае выявления при обследовании или оказании Заказчику Медицинских услуг показаний для оказания Заказчику медицинской услуги, которая отсутствует в Перечне, дать соответствующую рекомендацию Заказчику и с его согласия направить Заказчика в медицинскую организацию или учреждение, с которыми Исполнитель сотрудничает или взаимодействует, обеспечив при этом согласование для Заказчика стоимости, места и времени оказания Заказчику соответствующих медицинских услуг.
Заказчик обязуется со всей ответственностью подходить к выбору и обращению за Медицинскими услугами, соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности, а также оказывать Исполнителю содействие при оказании Заказчику Услуг, при этом Заказчик обязан:
Предоставить о себе информацию, необходимую для качественного оказания Услуг, включая информацию о препаратах и процедурах, принимаемых или назначенных специалистами других лечебных организаций и учреждений, а также о любых изменениях такой информации при первой возможности, но в любом случае до начала оказания очередной Услуги;
Соблюдать все назначения и рекомендации специалистов Клиники для достижения и сохранения результатов оказания Заказчику Медицинских услуг и при невыполнении данной обязанности нести риск ненаступления положительного результата, а также наступления возможных негативных последствий для здоровья Заказчика (обострение клинической ситуации, переход заболевания в хроническую стадию, иные последствия недолеченности и прочее);
Выполнить согласованный в рамках Курса план обследований и лечения, равно как соблюдать рекомендованный режим гигиены, питания и физической активности, а при возникновении обстоятельств, препятствующих этому, уведомить Исполнителя и проконсультироваться со специалистом Клиники, согласовавшим Курс или предоставившим Заказчику соответствующие рекомендации, для обсуждения изменений и корректировки Курса или рекомендованных режимов;
Своевременно посещать согласованные или заказанные процедуры и мероприятия в рамках согласованных с Исполнителем Услуг, а также профилактические приемы, назначенные специалистами Клиники.
Исполнитель оказывает Медицинские услуги силами специалистов Клиники, при этом для оказания конкретной Медицинской услуги Заказчик вправе выбрать специалиста из числа тех, которые оказывают такие услуги в соответствии с Перечнем и/или Графиком, однако, Исполнитель в любое время вправе заменить специалиста Клиники, если отсутствует угроза для жизни Заказчика, в том числе в случае невозможности установить с пациентом лично-доверительные отношения.
При оказании Медицинских услуг в случае необходимости специалисты Клиники вправе вести фотофиксацию области выполнения медицинского вмешательства в рамках оказания Медицинских услуг для целей внутреннего контроля качества Медицинских услуг и безопасности медицинской деятельности Исполнителя.
Исполнитель оказывает Услуги в согласованные с Заказчиком сроки, при этом:
Если прямо не согласовано иное, то Исполнитель оказывает Услугу в день обращения при наличии соответствующей возможности в соответствии с Графиком;
Дата и время Услуги могут быть согласованы в письменной форме или при записи Заказчика на Сайте, либо по телефону, либо при личном обращении в Клинику;
Время приема специалиста Клиники составляет от 15 минут до 2-х часов в зависимости от конкретной Услуги и индивидуального случая Заказчика;
Срок выполнения клинических лабораторных исследований определяется применительно к конкретному исследованию и составляет от 1 до 65 дней, если более продолжительные сроки не будут определены лабораторией.
Оказанные Услуги должны быть отражены в заключении специалиста Клиники и/или акте сдачи-приемки оказанных Услуги и/или отчете об оказанных Услугах и считаются принятыми Заказчиком с момента подписания Заказчиком такого заключения и/или акта и/или отчета.
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
Оплата Услуг осуществляется в рублях путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя, либо перечисления в безналичном порядке не позднее даты их оказания Заказчику, если иное не предусмотрено соглашением Сторон в письменной форме.
В случае, если с момента внесения предварительной оплаты отдельной Услуги до момента ее оказания прошло более 1 месяца и произошло изменение Прейскуранта или Перечня, Исполнитель обязуется уведомить об этом Заказчика, а Заказчик по запросу Исполнителя обязуется произвести доплату разницы между оплаченной суммой и актуальной на дату оказания соответствующей Услуги Стоимостью.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
Жалобы и иные обращения Заказчика в связи с Договором подлежат направлению в письменной форме по адресу электронной почты (e-mail) Исполнителя, указанному в разделе 6 Договора, либо предоставлены непосредственно в Клинику лицу, уполномоченному Исполнителем на заключение договоров оказания медицинских услуг, под подпись.
Уведомления Исполнителя в связи с Договором подлежат направлению в письменной форме по адресу электронной почты (e-mail) Заказчика, указанному в разделе 6 Договора, либо предоставлены Заказчику лично под подпись.
За неисполнение или ненадлежащее исполнение Договора Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Исполнитель не несет ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью Заказчика при оказании Услуг, если такой вред причинен не по вине Исполнителя, в том числе по причине несоблюдения Заказчиком указаний (рекомендаций) специалистов Клиники, включая несоблюдение назначенного режима лечения, самолечения, несообщения или сообщения неверных сведений, запрашиваемых Исполнителем.
Ни одна Сторона не несет ответственности за неисполнение своих обязательств по Договору в случае действия обстоятельств непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств, которые наступили после заключения Договора, и только на срок действия таких обстоятельств, при этом наступление таких обстоятельств должно быть подтверждено соответствующими компетентными органами, а о наступлении таких обстоятельств Сторона, для которой в связи с ними возникла невозможность исполнения Договора, обязана уведомить не позднее 10 (десяти) календарных дней с момента возникновения невозможности исполнения. Если обстоятельства непреодолимой силы будут продолжаться более 3 (трех) месяцев, каждая из Сторон вправе отказаться от Договора в одностороннем внесудебном порядке путем направления письменного уведомления другой Стороне, при этом Договор будет считаться расторгнутым с даты получения такого уведомления другой Стороной.
Договор регулируется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Любой спор, касающийся Договора, который не может быть разрешен путем переговоров, может быть передан на рассмотрение суда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует до 31 декабря 2026 года, а в части неисполненных обязательств – до полного их исполнения Сторонами, если иное не предусмотрено Договором. В случае если за 10 календарных дней до окончания срока действия Договора ни одной из Сторон не будет заявлено о прекращении Договора, Договор будет считаться пролонгированным на действующих условиях на следующий календарный год, при этом количество таких пролонгаций не ограничено.
Любая из Сторон может досрочно расторгнуть Договор, уведомив о своем намерении другую Сторону не менее, чем за 10 календарных дней до предполагаемой даты расторжения. В случае расторжения Договора Стороны должны выполнить все свои обязательства, возникшие до дня расторжения Договора.
Договор, а также любые права и обязанности, вытекающие из Договора, не могут быть уступлены какой-либо из Сторон, будь то полностью или частично, без предварительного письменного согласия на это другой Стороны.
Изменения и дополнения к Договору должны быть составлены в форме единого документа и подписаны Сторонами.
Договор заключен в г. Москва «__» _____________ 2026 года и ему присвоен номер в реестре Исполнителя: _____ / 26
РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
| ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | ИСПОЛНИТЕЛЬ: ООО ВС ОГРН 1257700475603 / ИНН 9722108070 / КПП 772201001 Адрес (в т.ч. для корреспонденции): 129301, г. Москва, Мичуринский пр-кт, д. 25, корпус 2, помещение №188 Тел.: +7 495 792 8003, +7 903 792 8003; E-mail: yajizn@yandex.ru Банковские реквизиты: р/с 40702810038720025499 в ПАО Сбербанк к/с 30101810400000000225, БИК 044525225 | Представитель по доверенности от ___________ № _____________ Должность: ___________________ ФИО: ________________________ ___________________________ М.П. | Представитель по доверенности от ___________ № _____________ Должность: ___________________ ФИО: ________________________ ___________________________ М.П. | Представитель по доверенности от ___________ № _____________ Должность: ___________________ ФИО: ________________________ ___________________________ М.П. | Представитель по доверенности от ___________ № _____________ Должность: ___________________ ФИО: ________________________ ___________________________ М.П. |
| ЗАКАЗЧИК: ФИО полностью: | ЗАКАЗЧИК: ФИО полностью: | ЗАКАЗЧИК: ФИО полностью: | ЗАКАЗЧИК: ФИО полностью: | |||||||||||
| Паспорт: | дата выдачи: | дата выдачи: | дата выдачи: | дата выдачи: | дата выдачи: | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | |||||
| Выдан | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | ||||||||||
| Адрес: | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | ||||||||||
| Телефон: | E-mail: | E-mail: | E-mail: | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | |||||||
| СНИЛС: | ИНН: | ИНН: | ИНН: | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | Подпись Заказчика: ___________________________ | |||||||
| Подписывая Договор, Заказчик подтверждает достоверность сведений о себе, приведенных ниже | Подписывая Договор, Заказчик подтверждает достоверность сведений о себе, приведенных ниже | Подписывая Договор, Заказчик подтверждает достоверность сведений о себе, приведенных ниже | Подписывая Договор, Заказчик подтверждает достоверность сведений о себе, приведенных ниже | |||||||||||
| АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА – напишите или обведите ответ | пол: | муж. / жен. | муж. / жен. | муж. / жен. | дата рождения: | ||
| Болеете ли Вы сейчас? | Болеете ли Вы сейчас? | Болеете ли Вы сейчас? | Болеете ли Вы сейчас? | Болеете ли Вы сейчас? | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: | нет / да – если да, то чем: |
| Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: | нет / да – если да, то уточните, какое заболевание у лица, с которым Вы контактировали: |
| Последние 14 дней было ли у Вас: - повышение температуры - боль в горле / насморк - затруднение дыхания - потеря сознания | Последние 14 дней было ли у Вас: - повышение температуры - боль в горле / насморк - затруднение дыхания - потеря сознания | Последние 14 дней было ли у Вас: - повышение температуры - боль в горле / насморк - затруднение дыхания - потеря сознания | Последние 14 дней было ли у Вас: - повышение температуры - боль в горле / насморк - затруднение дыхания - потеря сознания | Последние 14 дней было ли у Вас: - повышение температуры - боль в горле / насморк - затруднение дыхания - потеря сознания | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: | нет / да – если да, то отметьте, что именно: |
| Есть ли у Вас хронические заболевания? | Есть ли у Вас хронические заболевания? | Есть ли у Вас хронические заболевания? | Есть ли у Вас хронические заболевания? | Есть ли у Вас хронические заболевания? | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: | нет / да – если да, то уточните, какие заболевания: |
| Есть ли у Вас аллергия? | Есть ли у Вас аллергия? | Есть ли у Вас аллергия? | Есть ли у Вас аллергия? | Есть ли у Вас аллергия? | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: |
| Какие препараты Вы принимаете сейчас или принимали в последние 3 месяца? | Какие препараты Вы принимаете сейчас или принимали в последние 3 месяца? | Какие препараты Вы принимаете сейчас или принимали в последние 3 месяца? | Какие препараты Вы принимаете сейчас или принимали в последние 3 месяца? | Какие препараты Вы принимаете сейчас или принимали в последние 3 месяца? | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: | нет / да – если да, то уточните, какие: |
| Для женщин: беременны ли Вы или планируете беременность? | Для женщин: беременны ли Вы или планируете беременность? | Для женщин: беременны ли Вы или планируете беременность? | Для женщин: беременны ли Вы или планируете беременность? | Для женщин: беременны ли Вы или планируете беременность? | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: | нет / да – если да, то уточните, срок: |
| Для женщин: кормите ли Вы грудью в настоящее время? | Для женщин: кормите ли Вы грудью в настоящее время? | Для женщин: кормите ли Вы грудью в настоящее время? | Для женщин: кормите ли Вы грудью в настоящее время? | Для женщин: кормите ли Вы грудью в настоящее время? | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да | нет / да |